Fragebogen zur Bedarfsanalyse

Persönliche Angaben

Angaben zur betreuenden Person

Angaben zur Kontaktperson

Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen

Einschränkung in der Kommunikation

Einschränkung in der Orientierung


Körperpflege

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Uhr
Uhr

Wesen und Charakter des Patienten

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

(Geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich)
(Sollen Haustiere mitversorgt werden?)

Wohnsituation der zu betreuenden Person

(Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt)

Tagesstruktur



Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

(bitte nur angeben, wenn eine Empfehlung durch Arzt, Pflegedienst oder Pflegeberatung erfolgte)


Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Hinweis: Sie können Ihre Zustimmung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@pflege-zuhause-lutz.de widerrufen.